COBRA试验的结束为ctDNA指导的二期结肠CA辅助治疗带来了不确定性

关键点:

·评估循环tumorDNA (ctDNA)指导的IIA结肠CA切除术后辅助治疗的COBRA试验提前结束，因为与术后ctDNA阳性患者的监测相比，辅助化疗没有提高ctDNA清除率。

·这一阴性研究强调了在ctDNA指导的研究中进行测试之前，需要在特定的临床背景下使用相关的ctDNA检测来验证临床终点。

·这项研究强调了在未来的ctDNA试验中加强样本生物库的重要性，以最大限度地从试验参与中获得知识，即使单个试验是阴性的。它还表明，需要以一种支持监管者、支付者和患者的方式将检测的发展整合到试验设计中。

COBRA (NRG-GI005)试验的近期2期分析(包括切除的II期结肠CA患者)导致该研究提前结束，因为结果显示，在接受单独监测的7名患者中有3名(43%，95% CI [10%，82%])和接受6个月FOLFOX/CAPOX辅助化疗的9名患者中有1名(11%，95% CI [0.3%，48%])在术后可检测到ctDNA的患者中观察到ctDNA清除。

这项研究有望建立在动态试验的基础上，为ctDNA阳性IIA期结肠CA患者的辅助治疗益处提供明确的证据。3然而，监测组观察到的高清除率和接受化疗者的低清除率与迄今为止大多数队列研究相反。这些令人困惑的结果提出了关于ctDNA生物学、ctDNA检测的鲁棒性以及如何最好地将ctDNA检测纳入临床的基本问题。

眼镜蛇突出了我们对ctDNA清除的有限理解

文献中报道的结直肠*各期辅助化疗的ctDNA清除率差异很大，从16.7%到87.2%不等。1,3,4但是ctDNA的自发清除能在没有化疗的情况下发生吗?答案是肯定的，虽然不太可能像眼镜蛇那样高达43%。2在GALAXY研究中，无化疗的自发清除率为12.2%，而辅助化疗的自发清除率为68.5%，其他研究也描述了类似的自发清除现象。4,5免疫监测可以解释一些自发清除，微卫星不稳定性的生物学原理更强——高tumor，符合COBRA的招募条件。

ctDNA清除的临床相关性的关键是与复发结果的相关性。这一重要信息尚未从COBRA研究中获得，因此很难知道这些观察到的自发清除是否反映了真实的生物清除，或者它们是否可能是刚好低于检测阈值的ctDNA水平，这将随后表明转移性疾病。

同样重要的是，在12例手术后ctDNA阳性(监测组)或在最后一个化疗周期前ctDNA仍阳性的病例中，分子残留疾病对随后复发的预测准确性(临床特异性)。

化疗后11%的低ctDNA清除率同样令人感兴趣。来自观察性研究的新数据表明，术后ctDNA水平/负荷可能影响辅助化疗后的清除率和复发，术后ctDNA较低的患者清除率较高，预后较好。考虑到COBRA化疗组中ctDNA阳性的患者数量较少，可以想象，ctDNA水平高的患者比例过高可能会导致观察到的低清除率。

解释结果时需要考虑的重要临床背景

解释COBRA结果的另一个挑战是ctDNA阳性病例数量少，IIA期结肠CA复发率低。在研究的人群中复发的风险是15%。8COBRA中使用的Guardant Lunar分析显示，在治愈治疗后1个月提取时，灵敏度为56%，特异性为95%。9在95%的特异性和85%的无复发率下，在检测596名具有可用基线血浆结果的患者后，预计有25名假阳性。

如果我们假设特异性为98%，我们仍然预期有10个假阳性。在整个试验的596名参与者中只有16名阳性，该测试检测到的总体阳性比预期的少得多(假设一半的复发在里程碑时间点是阳性的)，包括预测的真阳性(45名患者)和假阳性(25名患者)。9-12如果在最后一个化疗周期之前，在监测组中“清除”的3个病例中的任何一个和8个持续阳性结果中的一些是假阳性，这将显著影响统计检验。

这突出了临床背景的重要性。复发率低的IIA期结肠CA中的ctDNA测试与要求高特异性以避免过度假阳性和过度调查的CA筛查测试并无不同。在2024年ASCO胃肠*研讨会上讨论COBRA的结果期间，Aparna Raj Parikh博士讨论了特异性变化对低复发风险临床环境中阳性预测值的重要性

如果特异性保持不变，在高风险疾病中，真阳性与假阳性的比率以及阳性预测值显著提高。商业ctDNA检测在开发过程中经历了严格的验证和调整，以优化灵敏度和特异性，但也许我们需要根据疾病状态和患者个体进行调整。不同的临床问题或预期用途，如治疗升级或降级，应基于每位患者在考虑是否接受辅助治疗时愿意忍受的可接受风险效益比。在ctDNA可用之前，这为我们的讨论提供了信息，并且应该继续为我们关于使用这种新工具进行辅助化疗的益处的讨论提供信息。

当使用ctDNA检测筛查MRD且术后敏感度为50%时，RR和分期对1000名受试患者的预期检测结果的影响a

随着技术的进步，我们预计新一代的ctDNA检测将具有更好的性能。然而，没有任何诊断测试是完美的。无论使用何种检测方法，都会有一些患者治疗过度，一些患者治疗不足，因此有必要确定每种情况下的可接受风险。该试验必须为我们目前的实践增加价值(即提高存活率、降低毒性或提高生活质量)。COBRA的2期终点是ctDNA清除率，这虽然实用，但还不是一个有效的替代终点。有必要研究ctDNA引导的治疗是否能改善tumor学结果，这一点还没有在试验中提出。不管清除数据如何，ctDNA知情治疗的总体结果仍有可能更好。

如果眼镜蛇显示出积极的结果呢?

如果COBRA的结果是阳性的，那么一个主要的问题就是该结果是适用于所有的分析还是仅仅适用于Guardant Lunar分析。试验结果为阴性的事实以及上文讨论的背景的重要性表明，可能不仅仅是1次检测、1次试验或1个适应症，而是该检测的1个版本。考虑到这个领域发展的速度，这真的不是一条好的前进道路。我们必须今天就设计出经得起未来考验的试验，但我们如何去做呢?

未来验证试验

虽然ctDNA检测在美国有报销，但这是基于回顾性观察数据。临床试验对于验证回顾性数据和证明干预测试结果可以改善结果至关重要。

为了最大限度地从未来的失败中学习，我们必须储存额外的生物样本，这样我们就不会从头开始新的试验。这对于目前资助试验的方式来说是一个挑战。相关分析和样本收集的费用并不总是以与其他试验机制相同的方式支付。然而，根据定义，ctDNA试验是相关分析。虽然采集样本很贵，但比从头开始新的试验要便宜得多。

我们还需要公开讨论如何在漫长的注册试验期间处理检测方法的演变，并且必须包括付费者和监管者，以便务实的解决方案将转化为进入临床的测试，并在阳性试验结束时得到补偿。我们目前的模型是基于测试新药的试验，在第1阶段和第3阶段之间没有进化的固定药物配方，但这种模型可能不适合ctDNA试验，因为在CT DNA试验中可能并且应该发生持续进化。

ctDNA是一项不断发展的新技术，需要我们用开箱即用的方法来验证它的实用性。这可能涉及适应性试验设计，如贝叶斯设计，考虑到技术的变化及其不断发展的性能。该领域可以从对不成功试验的生物库样本进行回顾性分析中受益匪浅，从而启动后续试验。

虽然还有许多不确定性，但这些检测改善患者护理的机会是显而易见的。为此，有许多正在进行的ctDNA指导的随机试验在全球范围内评估早期结肠直肠CA的各种临床效用，从指导辅助治疗，探索新的治疗方法到监测复发。